68.- Ventilación por objetivo de Volumen

Abril 2015

68.- Ventilación por objetivo de Volumen

 

 Dra Ximena Alegría Palazón

 

• Consiste en fijar un volumen corriente ( VC) y que éste sea garantizado por el respirador, ajustando automáticamente la PIM según la distensibilidad pulmonar del RN.

• Esto permite un weaning automático de la PIM, según mejora la distensibilidad del RN.

• Este modo evita el volu y barotrauma.

• Es importante fijar bien el setting de respaldo.

• La PIM en setting de respaldo, dependerá de la presión de trabajo ( ver medido 1 en ventilador Babylog )  para garantizar ese Volumen.

 

Setting ventilatorio durante ventilación por objetivo de volumen:

• Debe fijar una PIM de respaldo 5-10 puntos más que la presión de trabajo PIM máximo 25-30 cm de H20

• El volumen garantizado a fijar dependerá del peso del RN y de su   "condición basal".

• Condición basal: corresponde a si se trata de un RN Agudo o RN Crónico.

  • SDR AGUDO, los primeros días de vida:

    • Para PN < 1000 g     4.5 - 5.0 ml x k inicial

    • Para PN ≥  1000 g    4.0 - 4.5 ml x k inicial

  • En SDR de RN crónico :

    • Se recomienda usar VG 5.0 - 8.0 ml x kp

 

Beneficios de la Ventilación por Objetivo de volumen:
 

• < Duración de VM

• < Riesgo de H IV severa y LPV

• < Riesgo de Neumotórax

• < Eventos hipoxémicos

• > Estabilidad de Volumen corriente

• > Estabilidad de gases

• < Riesgo de Muerte y DBP

 

Precauciones al usar estrategia por objetivo de volumen:

• Al inicio del SOR: esto debido al aumento de la presión media de la vía aérea, durante la administración de surfactante, debido a un aumento mantenido de PIM.

• Debe considerar lo anterior en todas las estrategias que asocian VG :

  • SIMV + VG

  • PSV + VG

  • AC + VG

• Durante el retiro del ventilador es importante considerar los niveles de PIM de trabajo que necesita el VM para garantizar el volumen.

  • Ejemplo  :

  • Si elije el modo: el SIMV + VG

  • Se fija VG  objetivo  

  • Se visualiza en pantalla la presión que requiere el  VM para entregar ese VG

  • Chequeo permanente niveles de PIM ( en Babylog ver en medido 1 ).

  • Si se cumple que la PIM requerida por el VM  :

    • PIM es < 10 - 12 cm de H20 en RN < 1 kg

    • PIM es < 12-15 cm de H20 en RN > 1 Kg

  • Debe suspender el VG  para evitar efecto de CPAP endotraqueal, debido a que , esto aumenta el trabajo respiratorio.

  • Ej: PEEP 5 y PIM 9 cm de H20, el  D delta P  es 4 cm de H20, esto podría aumentar el trabajo respiratorio.

  • En este caso el paciente está en condiciones probables de extubación.

 

Recomendaciones generales al usar Ventilación por objetivo de volumen:

• En fase aguda recomendable:

  • RN ≥ 1000 g usar  4.0 - 4.5 m x k inicial

  • < 1000 g usar  4.5 - 5.0 ml* x k inicial

  • * Recordar que en < 1000 g se agrega 1 ml x k extra por el aumento de espacio muerto que produce el uso de sensor de flujo.

• Fase crónica recomendable:

  • 5 - 8 ml/k ( 10-12 ml x kp en casos de DBP severa)

  • Lo anterior se debe a un aumento del espacio muerto y crecimiento de la vía aérea.

  • Además reduce eventos hipóxicos en RN con DBP

 

¿Cuándo subir el VG?

• Si la, pC02 está alta :

• Es decir, por sobre rango de hipercapnia permisiva ( 45-55 mm Hg), si no hay SOBREDISTENSIÓN pulmonar  puede subir en 0,5 ml x k

• Si FR del RN es > 80 x min, con pC02 Normal :

  • Subir en 0,5 ml x k .

  • Así se reduce el trabajo respiratorio

• Si FR > 80 x min y pC02 Baja:

  • No debe subir el VG

  • Considerar sedación en casos muy selectivos

Otras recomendaciones:

• Nunca usar VG   ≤  a 3 ml/k

• Debido a que aumenta el trabajo respiratorio y se produce mayor retención de C02 aumenta la cascada inflamatoria.

• Se recomienda comenzar con PIM límite de 5 -10 cm sobre la PIM de trabajo que requiere el VM para garantizar el VC.

• Esto permite flexibilidad al VM para entregar el VG durante variables fugas a través del TET.

• Así evitará la alarma que dice volumen bajo  

• Máximo 25-30 cm de H20 de PIM de respaldo

• Si la PIM de trabajo aumenta o es permanentemente alta ( > 30 cm de H20 ) o la alarma volumen bajo persiste, debe considerar:

  • Alta fuga a través del TET

  • RN desacoplado, musculatura abdominal en contra de las inflaciones

  • Empeoramiento de la mecánica pulmonar

  • Escape aéreo

  • Monointubación

• Puede permitir en algunos ventiladores una filtración < 50 %, idealmente < 35 %, para que efectivamente se garantice el volumen. El ventilador automáticamente realiza un ajuste de la PIM debido a la fuga.

• El trigger se recomienda fijarlo en su más alta sensibilidad

• La frecuencia respiratoria de respaldo, en los modos asistidos ( AC y PSV) se recomienda dejarla en 30 x minuto para poder mantener ventilaciones gatilladas por el paciente y evitar que se" cuelgue del ventilador".

• Durante modos asistidos usados en RN con un pobre esfuerzo respiratorio una FR de respaldo de ( 45 - 50 ) podría ser necesaria en algunos casos para mantener un volumen minuto adecuado.

RN con SDR de difícil manejo

• Se recomienda 3 modos de weaning usando estrategia de volumen:

  • SIMV+VG ( Babylog, ciclado por tiempo)

  • PSV + VG ( Babylog ,ciclado por flujo)

  • AC + VG ( Babylog, ciclado por tiempo )

 

Conclusiones ventilación por objetivo de volumen:

• Beneficios en base a evidencia:

  • Menor duración de VM

  • Menor riesgo de HIV severa y LPV

  • Menor riesgo de Neumotórax

  • Menores eventos hipoxémicos

  • Mayor estabilidad de Volumen corriente

  • Mayor estabilidad de gases

    Menor riesgo de DBP y Muerte

 

Bibliografía

1. Kezler, NeoReviews Vol 7. n5, 2006

2. Kezler,ClinPerinatol 34;107-116 e4.2007

3. Peter Davis, Colin Morley, Journal of Perinatology, 2011

4. Weeler, Perinatology 2011

5. Base de datos Cochrane 2014